ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS EN LAS TRANSFERENCIAS DE PACIENTES DE URGENCIAS A HOSPITALIZACIÓN

Resumen

Objetivo: Este estudio pretendía analizar en profundidad el proceso de transferencia de pacientes de urgencias a hospitalización e identificar posibles fallos para evitar problemas de seguridad mediante la identificación de líneas de mejora.

Métodos: Se conformó un grupo de trabajo multidisciplinar compuesto por profesionales asistenciales de urgencias y hospitalización de adultos que, mediante la metodología de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), analizó pormenorizadamente el proceso de transferencia de pacientes de urgencias a hospitalización. Para los puntos críticos identificados se estableció el Índice de Prioridad del Riesgo (IPR) en base a su gravedad, probabilidad de aparición y de detección.

Resultados: Se identificaron ocho subprocesos y 14 puntos críticos, que podrían generar fallos en el proceso de transferencia. Los aspectos relacionados con la administración de medicamentos y con el proceso de identificación fueron los que obtuvieron mayores puntuaciones de IPR. Para todos ellos se establecieron acciones de mejora. Se elaboró un procedimiento específico de transferencia de pacientes entre estas áreas y un listado de verificación de ingresos en hospitalización.

Conclusiones: Con la metodología AMFE se ha conseguido desgranar un proceso de especial vulnerabilidad como es la transferencia de pacientes de urgencias a hospitalización, y definir acciones de mejora en aras de incrementar la Seguridad de los pacientes.