ERITEMA MULTIFORME INDUCIDO POR IMIQUIMOD TÓPICO.

Resumen

Imiquimod es un agente inmunomodulador de uso tópico aprobado como alternativa a la cirugía, para el tratamiento de carcinomas basocelulares de bajo riesgo en pacientes inmunocompetentes. Es un fármaco bien tolerado y cuando se producen efectos adversos estos se limitan a la piel. Presentamos un caso de eritema multiforme relacionado con la administración de imiquimod tópico. 

Varón de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular permanente. Recibía tratamiento prolongado con losartan 100 mg al día y rivaroxaban 20 mg al día. Fue diagnosticado de un carcinoma basocelular en región temporal izquierda, decidiéndose la administración de imiquimod tópico al 5% en pauta de tres veces cada siete días. A las cuatro semanas del inicio del tratamiento consultó al Servicio de Urgencias por la aparición de lesiones cutáneas distribuidas en tronco y extremidades superiores. Adicionalmente, presentaba afectación del estado general con febrícula, tos seca, disfagia y prurito conjuntival. En la exploración las constantes eran normales y la saturación por oximetría de pulso del 98%. En la auscultación cardiorrespiratoria los tonos cardíacos eran arrítmicos y el murmullo vesicular estaba conservado. Se apreciaban máculas eritemato-violáceas con centro vesicular y pustuloso (Fig. 1) de predominio en cara, escote y miembros superiores, que se acompañaban de costras melicéricas y pústulas en mucosa oral y labios, así como pápulas eritematosas en glande. En la región temporal izquierda, localización donde se aplicaba la crema de imiquimod (Fig. 1 y 2.), presentaba un área extensa eritematosa con costras, que al desprenderse exponían erosiones. En las analíticas sanguíneas el valor de la hemoglobina fue de 13,5 g/dl, el recuento leucocitario de 6,8 x 10 ³/ μl y el número de plaquetas de 162 x 10 ³/ μl. En el estudio de coagulación destacaba un INR de 2.23 y en el perfil bioquímico una proteína C reactiva de 25 mg/l. Las serologías de Mycoplasma pneumoniae y virus del grupo herpes, entre otros, no evidenciaron datos de infección aguda. En la biopsia de piel se informó de la existencia de una necrosis epidérmica erosiva con foliculitis necrotizante. 

Además de tratamiento tópico y retirada del imiquimod, el paciente recibió bolos intravenosos de 125 mg de metilprednisolona cada 8 horas durante 3 días y posteriormente prednisona 60 mg al día hasta completar 10 días. La evolución fue favorable observándose la resolución de las lesiones cutáneas en unas 3 semanas. 

Imiquimod es un agente tópico que se emplea en el tratamiento de carcinomas basocelulares, queratosis actínicas y verrugas genitales (1,2). Actúa como agente antitumoral y antiviral por diferentes mecanismos que exageran la respuesta inmune, incluyendo actividad agonista sobre los receptores TLR7 y TLR8 (Toll Like Receptor), liberación de citoquinas y estimulación linfocitaria (2). Las reacciones locales, como eritema, prurito, sensación de quemazón, erosiones y excoriaciones, representan los efectos adversos más frecuentes.  Las reacciones sistémicas son raras ya que la absorción de imiquimod a través de la piel íntegra es mínima. Se han descrito debilidad muscular, mialgias, cefalea y síntomas gripales, entre otros (3). El desarrollo de eritema multiforme en relación a la administración tópica de imiquimod se ha informado de manera excepcional. Se ha postulado que la aparición de reacciones locales extensas pueden favorecer, como en el caso descrito, una mayor absorción sistémica del fármaco y una respuesta inflamatoria inmunomediada (4). Es importante reseñar que a pesar de ser un fármaco de uso tópico, pueden observarse emergencias dermatológicas como el eritema multiforme descrito (5).